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• Registro Preconsulta

• CURP* EL CURP corresponde al paciente (18 dígitos)
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• Contraseña* Escriba su contraseña. Longitud mínima de 8 caracteres.
• Repetir contraseña* Escriba su contraseña nuevamente.
• Edad*
• Sexo*
  • Femenino
  • Masculino
• Fecha de nacimiento* Formato de fecha (dd/mm/yy)
• Teléfono de contacto (debe de ser el que utilice el paciente)* Solo se admiten 10 dígitos
• Teléfono Alterno Solo se admiten 10 dígitos
• Alcaldía,municipio o estado de residencia*

• Datos de Diagnóstico

• Diagnóstico Es el dictamen del médico, en caso de no tenerlo, por favor especifique su molestia
• Fecha del padecimiento* Tiempo de evolución o inicio de este padecimiento (diagnóstico) - Formato de fecha (mm/dd/yy)
• Institución donde se atiende*
• Médico tratante*
• Tratamiento actual (medicamentos que toma para esta enfermedad, en este momento) (Especifique todos los tratamientos que ha recibido para esta enfermedad, incluyendo quimioterapia, homeopatía o remedios herbolarios en los últimos 6 meses).  Si no está recibiendo tratamiento, indíquelo.

• Síntomas

• Síntoma o molestia 1*
• Duración 1* Favor de especificar desde cuando lo presenta
• Frecuencia 1* (¿Cuántas veces al día, semana, mes lo presenta?)
• Síntoma o molestia 2
• Duración 2 Favor de especificar desde cuando lo presenta
• Frecuencia 2 (¿Cuántas veces al día, semana, mes lo presenta?)
• Síntoma o molestia 3
• Duración 3 Favor de especificar desde cuando lo presenta
• Frecuencia 3 (¿Cuántas veces al día, semana, mes lo presenta?)

• Documentos adjuntos

  (si los documentos cuentan con varias hojas deberán subirse en formato PDF)
• Resumen clínicoSubir
• Resumen clínicoSubir
• LaboratoriosSubir